Anatomija
Meka tkiva na licu iduci od spolja prema unutra su:
- koža
- podkožno tkivo
- SMAS (superficialni aponeurotićni sloj), koji sastoji od mimičkih mišića i žlezdanog tkiva
- mukoza
Senzorna inervacija dolazi od n.trigeminusa (V kranijalni živac) n.ophthalmicus, n.maxillaris, n.mandibularis. Delom senzorna inervacija dolazi od cervikalnih nerava.
Motorna inervacija dolazi od n.facialisa (VII kranijalni zivac), n.temporalis, n.zygomaticus, n.buccalis, n.marginal mandibularis, n.cervicales.
Vaskularizacija: predominantno pripada slivu a.carotis externa i njenim granama: a.facialis, a.maxillaris i a.superficialis temporalis
Etiopatogeneza
Povrede mekih tkiva lica u najvećem broju slučajeva događa se kod saobraćajnih udesa. Prema mehanizmu nastanka povrede mekih tkiva lica možemo da podelimo u sledećih nekoliko kategorija:
1. laceratio
2. contusio
3. abrasio
4. vulnus punctum
5. crush povrede
Kod laceracija često dolazi do povreda arterija, što dovodi do profuznog krvarenja. Dublje laceracije na licu mogu da dovedu do povrede dubljih struktura kao što su parotidne žlezde i njihove duktuse, mimičke mišiće, a takođe povrede V I VII kranijalnih nerava i njihovih grana. Povrede se najćešće T-obraznog oblika. Najćešće se dešavaju duž linija minimalne tenzije. Laceracije su češće iznad rigidnih koštanih struktura i ređe iznad regiona manje frakturne tolerancije, kao što su nos i žigomatokotemporalna area. Tretman: Kontaminacija rane uvek direktno proporcionalna dužini vremena od momenta povrede. Prema tome kod svih povreda sledi detaljan hirurški debridman rane, što podrazumeva irigaciju rane antiseptičkim rastvorima, uklanjanje stranih tela i materija i ekciziju devitalizovanog tkiva. Bilo koju ranu, da li je to laceracija, avulzija, treba da konvertujemo u pravu inciziju, putem osvežavanja ivica rane. To će kasnije dati bolji estetski izgled ožiljka. Rane se ušivaju po slojevima. Konci na licu skidaju se nakon 5-7 dana (da bi izbegli “stich marks”).
Hematome su česte kod povreda mekih tkiva lica. Mogu biti lokalizovane ili difuzne. Uglavnom dolazi do spontane resorpcije (vlažne, tople obloge koriste se nakon 3 dana, ubrzavaju resorbciju), ali ponekad zahtevaju i hiruršku evakuaciju. Pacijenti sa ekstenzivnim ekhimozama i hematomama trebaju da izbegavaju izlaganje suncu jer to može da dovede do hiperpigmentacije kože.
Punktiformne rane su uglavnom duboke i veoma su teški za debridman. Kod povreda na licu uvek se daje AT zastita (Tetalpan, Tetabulin)
Hirurške Intervencije na Glavi
Povrede važnih anatomskih struktura na licu
Povrede usne školjke
Kod laceracija usne skoljke suturiramo samo kožu. Nema neophodnosti plasirati šavove i na hrskavicu. Zbog čvrste povezanosti kože i hrskavice dobra aproksimacija ivica kože daje dobru aproksimaciju i ivica hrskavice. Dva najvažnija problema povezana sa povredama usne školjke su: hematom i chondritis. Kolekcija krvi u blizini usne školjke dovodi do resorpcije hrskavice ili do reaktivne chondrogeneze, što neizbežno vodi do karfiolastog deformiteta uva. Zbog toga hematom treba da bude evakuisan što pre moguće. Hematoma se lako evakuiše pomoću pravih incizija kože. Usna školjka ima izdašnu vaskularizaciju, zbog toga, nakon evakuacije hematoma treba plasirati kompresivan zavoj, da ne bi došlo ponovo do hematoma. Chondritis je ozbiljna komplikacija kod ovih povreda. Pošto hrskavica ima slabu vaskularizaciju infekcija teško se tretira antibioticima.
Povreda usana
Laceracije usne uključuju u sebe povredu kože, m.orbicularis orisa i mukoze. Sve strukture trebaju biti tačno aproksimirani. To se naročito odnosi na vermilion i m.orbicularis oris. Tako greška u aproksimaciji vermiliona već od samo 1mm daje nezadovoljavajući estetski rezultat Nejednakost u reaproksimaciji m.orbicularis orisa dovodi do primetnog zadebljanja sa jedne strane. Preciznu reaproksimaciju granice vermiliona (white roll) moramo uraditi pre injekcije lokalnog anestetika. Obeležavanje vršimo pomoću metilen plavog,iglom (tatoo tehnika)
Povrede kapaka
Kod povrede kapaka prvo treba utvrditi da li postoji i udružena povreda oćne jabućice, što je urgentno stanje i zahteva konsultaciju oftalmologa. Sutura kapka radi se po slojevima. Konjuktiva može da zaraste i bez ušivanja. Srednji sloj koji uključuje tarzus šijemo resorptivnim koncima. Koža se šije neresorptivnim koncima, uglavnom 6,0. Konci trebamo da ostavljamo malo duže i fiksiramo ih za obraz, da bi izbegli iriraciju rožnjače.
Povrde obrve
Povrede obrve treba tretirati bez isecanja ivica, jer obrva razllicite debljine duž svoje dužine. Resekcija kože može da dovede do step deformiteta, koji je resiv samo putem transplantacije kose.
Povrede n.facialisa
Često se dešavaju kod povrede lica. Reparacija se vrši pod mikroskopom, koncima 9,0 i 10,0. Veoma važno vreme reparacije. U prvih 48-72 sata identifikacija distalnog i proksimalnog kraja nerva olaksana korišćenjem nervnog stimulatora. Nakon tog vremena, taj odgovor je smanjen ili nestaje, tako da veoma tesko identifikovati krajeve živca. Na to se nadovezuje i inflamatorna reakcija okolnih tkiva, što jos više otežava postupak.
Povrede n.trigeminusa
Generalno u praksi ne vrši se sutura grana n.trigeminusa. Izuzetak je kad se transekcija desi u blizini infraorbitalnog ili mentalnog otvora.
Povrede Parotidne žlezde
Izvodni kanal parotidne žlezde (Stensons ductus) nalazi se na transverzalnoj liniji koja spaja tragus usne skoljke sa bazom nosa. Otvara se u usnoj duplji u visini drugih sekutića. Zbog prisnog kontakta sa bukalnom granom n.facialisa česti su udružene povrede. Kada sumnjamo na povredu duktusa radimo retrogradnu irigaciju fiziološkim rastvorom, da identifikujemo mesto transekciji. Reparaciju vršimo pomoću silikonske cevčice koju plasiramo u duktus i fiksiramo u ustima. Ligacija duktusa može da dovede do otoka žlezde i kasnije do njene atrofije.
Hirurške Intervencije na Glavi